Zlomeniny pánve patří k nejzávažnějším úrazům, protože mohou být spojeny s masivním vnitřním krvácením, šokem a poraněním močového, zažívacího a pohlavního systému. Samotná zlomenina proto není jediným problémem: rozhodující je také stabilita pánevního kruhu, rozsah krevní ztráty a přidružená poranění cév, nervů a vnitřních orgánů.
Pánev slouží v těle hlavně jako ochrana prostoru, kde je uložena řada důležitých orgánů močového, zažívacího a pohlavního systému. K poranění pánve je třeba vyvinout značnou sílu, a proto se také většinou jedná o úrazy vážné. Zlomeniny pánve tvoří asi 2 % všech zlomenin.[1] Při polytraumatu však dochází ke zlomeninám pánve ve 20 % případů.[1]
Co je pánev a z čeho se skládá
Pánev je kostěný „prstenec“, který nese váhu horní poloviny těla a zároveň chrání důležité orgány: močový měchýř, močovou trubici, část střev, u žen dělohu a vaječníky.
Pánev se skládá ze dvou pánevních kostí a kosti křížové, na kterou navazuje kostrč. Pánev je složena ze dvou kostěných křídel, spojených dorzálně s křížovou kostí silnými sakroiliakálními, sakrospinálními a sakrotuberálními ligamenty, ventrálně mezi sebou symfýzou.
Kosti pánevní jsou vpředu navzájem spojené symfýzou a vzadu jsou s kostí křížovou spojené kloubně (SI kloub, který je jen málo pohyblivý). Kost pánevní vzniká srůstem tří kostí - kosti kyčelní, sedací a stydké.
Představme si jí jako kruh. Dorzálně od acetabula je zadní segment (sacrum, SI kloub, kyčelní kost) přenášející tíhu páteře na obě končetiny. Pokud je kruh přerušen na dvou místech (A), menší fragment má tendenci se buď odklopit nebo dislokovat proximálně.
Acetabulum je jamka v pánvi, do které zapadá hlavice stehenní kosti, dohromady tvoří kyčelní kloub. Cca 10% zlomenin pánevního kruhu probíhá transacetabulárně.
Proč může být zlomená pánev smrtelná
Zlomeniny pánve jsou závažná poranění, která mohou mít vážné důsledky pro zdraví a mobilitu jedince. Nejzávažnější je krvácení z venózních sakrálních plexů nebo větví a. iliaca interna s rozvíjejícím se hemoragickým šokem. Krvácení může být intra- i retroperitoneální.
Zlomeniny v oblasti křížové kosti naopak mohou vést k těžko zastavitelnému krvácení ze sakrálních žilních plexů, laterálně je pak v ohrožení vnitřní a. iliaca. Pánev těsně naléhá na orgány urogenitálního a gastrointestinálního systému, na cévy a nervy, takže úrazy skeletu jsou často doprovázeny poškozením těchto struktur.
Nejvíce pacienta ohrožuje krevní ztráta a embolie. U pacientů s nestabilní zlomeninou se může rychle rozvinout hypotenze, porucha vědomí, bledost, studený pot a známky oběhového selhání. Závažnost úrazu proto nelze posuzovat pouze podle bolesti nebo podle vzhledu zlomeniny na rentgenovém snímku.
Zlomeniny pánve vznikají obvykle přímým, ale vzácněji také nepřímým násilím značné energie. Typickou příčinou jsou dopravní nehody nebo pády z výšek. K poranění pánve dochází až na malé výjimky (u starých lidí) vždy velkým násilím.
- dopravní nehody, zejména náraz vozidla do chodce,
- pády z výšky,
- přímý náraz na bok nebo velký trochanter,
- pracovní úrazy způsobené pádem těžkého předmětu,
- sportovní úrazy a nepřímé násilí u adolescentních sportovců.
Zlomenina může vzniknout buď přímým nárazem na bok nebo přenosem sil po nárazu na dolní končetinu - typické “dashboard injury” , kdy při čelním střetu je energie z nárazu kolena na přístrojovou desku automobilu přenesena na hlavici femuru a acetabulum.
Stabilní a nestabilní zlomeniny
Každá z nich ještě může být buď stabilní, nebo nestabilní. Klasifikace je samozřejmě o mnoho složitější, ale pro naše potřeby stačí toto základní jednoduché rozdělení.
Zlomeniny pánve se často dělí do dvou hlavních kategorií: stabilní a nestabilní. Stabilní zlomeniny obvykle nenarušují celý pánevní kruh. U nestabilních zlomenin je pánevní kruh porušen tak, že může dojít k posunu kostních částí, změně tvaru pánve a významnému krvácení.
Pokud tedy dojde ke zlomenině, nacházíme zpravidla alespoň dvě linie lomu. Soustředíme se totiž pouze na nosnou část pánve. Tedy část, která se podílí na přenosu hmotnosti z končetin na páteř. Další zvláštností je fakt, že ne všechny zlomeniny pánve je nutné stabilizovat.
Klasifikace poranění pánevního kruhu
Typ A: stabilní poranění
A1 - fraktury nepřerušující kruh: většinou atletické avulzní zlomeniny horní přední spiny (sartorius), dolní přední spiny (rectus femoris), sedacího hrbolu (hamstringy).
Patří sem izolované zlomeniny jednotlivých kostí os coxae, transversální zlomeniny os sacrum a os coccygis. U stabilních zlomenin postihuje pacienta bolestivost a hematom v místě poranění, pacient nemůže chodit a funkce kyčelního kloubu je omezena.
Avulzní zlomeniny vznikají v místech, kde jsou úpony velkých svalových skupin. Avulze spina iliaca ant. stahem m. sartorius. Avulze spina iliaca ant. kontrakcí m. rectus femoris při hyperextenzi kyčle a flexi v koleni. Avulze tuber ossis ischii vzniká tahem ischiokrurálních svalů při flexi pánve a fixovaném a extendovaném koleni.
Léčba je většinou konzervativní - analgetika, časná vertikalizace, odlehčení postižené strany.
Typ A2: zlomeniny předního segmentu
A2 - zlomeniny předního segmentu, zlomeniny crista iliaca. Vznikají nárazem na bok na velký trochanter nebo lopatu kyčelní kosti. Nejčastěji se jedná o frakturu horního raménka os pubis.
Fraktura obou ramének jedné strany nebo lopaty kosti kyčelní se léčí obdobným způsobem. Při předozadní kompresi může dojít ke zlomení všech 4 ramének pubických kostí.
Velkým dislokacím nedochází a léčení je proto převážně konzervativní. Léčba spočívá v odlehčení postižené strany na 3 týdny (berle, chodítko).
Typ A3: příčné zlomeniny sakra a kostrče
A3 - příčné zlomeniny sakra. Příčná zlomenina sakra vzniká dopadem na tvrdý povrch. Zlomeniny zasahující do foramin bývají někdy zatíženy lézí sakrálních nervových kořenů.
Projeví se výpadkem kožní citlivosti v oblasti hráze (S4), hýždě (S3) či zadní strany dolní končetiny (S2) směrem k malíkové hraně nohy S1). Někdy inkontinencí. Ve většině případů je výpadek funkce tranzitorní a léčba je konzervativní - 3 týdny na lůžku.
Kostrč bývá poraněna pádem na tvrdý povrch, ideálně s hranou, např. schod. Projevuje se významnou bolestí při sedu a defekaci, a palpační bolestivostí.
Léčba: v drtivé většině konzervativní - sed na nafukovacím kruhovém polštářku, analgetika, prevence obstipace. Někdy je možné ulevit lokální aplikací bupivacainu.
Typ B: rotačně nestabilní poranění
Zlomeniny typu B jsou důsledkem zevní nebo vnitřní rotace pánve podélně kolem osy těla. Příkladem jsou částečné poranění zadního segmentu pánevního kruhu nebo zlomeniny typu otevřené knihy.
U typu B není zadní segment vždy kompletně přerušený, takže pánev může zůstat vertikálně stabilní, ale její přední část může být významně rozevřená nebo posunutá.
Typ B1: poranění typu „otevřená kniha“
Předozadní tlak na pánev (č. 1, náraz vozidla do chodce, pád z výšky). Dochází k přerušení kruhu ventrálně (č. 2, raménka os pubis nebo symfýza) i dorzálně (č. 3, ruptura sakrospinálního, sakrotuberálního a předního sakroiliakálního ligamenta) a pánev se pootevře jako kniha.
Zadního sakroiliakální vaz zůstává pevný, chová se jako pant u dveří a pánev je vertikálně stabilní.
Zranění ve ventrální oblasti (symfýza, raménka os pubis) mohou být spojena s poraněním uretry nebo močového měchýře.
Pánevní pás. Jeho smyslem je sevřít “otevírající se knihu” a tím dočasně zmírnit či dokonce zastavit krvácení v rámci první pomoci. Nakládáme jej bez zbytečného otálení v úrovní velkých trochanterů při klinických známkách poranění pánve, RTG záchytu “otevřené knihy” či u raněného s jinak nevysvětlenou hypotenzí.
Léčba: otevřená stabilizace symfýzy dlahou nebo horního raménka os pubis “plazivým šroubem”. Tím může dojít k nepřímé repozici zadního segmentu.
Typ B2: laterální komprese s ipsilaterálními poraněními
B2 - laterální komprese s ipsilaterálními poraněními kruhu: při nárazu z boku dochází k fraktuře ramének os pubis a kompresi na přední straně SI kloubu stejné strany.
Z důvodu elasticity měkkých tkání dochází někdy ke spontánní repozici a syntéza pak nebývá nutná. Léčba spočívá v klidu na lůžku 3 - 6 týdnů. Při pánevní asymetrii je syntéza doporučena.
V případě hemodynamické nestability/polytraumatu přistupujeme k naložení zevního fixátoru.
Typ B3: laterální komprese s kontralaterálními poraněními
B3 - laterální komprese s kontralaterálními poraněními kruhu: při bočné kompresi dojde k rozlomení os pubis na straně jedné a roztržení ligament SI kloubu (vyjma zadního SI ligamenta) na straně druhé.
Typ C: kompletně nestabilní poranění
Typ C: kompletní přerušení zadního segmentu, rotačně i vertikálně nestabilní. Pánevní kruh je rozdělen kompletně na dvou či více místech.
U zlomenin typu C se odpoutává z pánevního kruhu jedna nebo obě části pánve. Pacient je obvykle v šoku z masivního krvácení. Pokud je při vědomí, trápí ho bolest v sakrální krajině a podbřišku.
Tato závažná poranění jsou často spojená s hemoragickým šokem. Proto prvotní ošetření a stabilizace spočívá v naložení zevního fixátoru nebo pánevní svorky a extraperitoneální tamponádě pánve.
Definitivní osteosyntézu je možné odložit i týden od úrazu po stabilizaci celkového stavu raněného a doplnění CT.
Z předního přístupu je možné ošetřit dlahou nejen rozlomenou přední část kruhu, ale také většinu poranění oblasti SI kloubu či lopaty kyčelní kosti. Ze zadního přístupu je možné ošetřit kompresní dlahou zlomeniny křížové kosti nebo SI disociaci. Další variantou je již zmíněné perkutánní zavedení šroubů přes SI kloub do křížové kosti.
Tyto výkony patří na specializované pracoviště, neboť jsou zatížený velkým rizikem obtížně stavitelného krvácení, infekce a neurologického poranění.
Zlomeniny acetabula
Acetabulum není pouze samotná kloubní jamka, ale zahrnuje i kostní struktury, které jamku podpírají.
Ke zlomenině dochází buď přímým nárazem na bok nebo přenosem sil po nárazu na dolní končetinu - typické “dashboard injury” , kdy při čelním střetu je energie z nárazu kolena na přístrojovou desku automobilu přenesena na hlavici femuru a acetabulum.
Acetabulum se z hlediska pilířů dělí na:
- zadní pilíř, tedy masa od tuber ischiadicum přes zadní polovinu acetabulárního dna po incisura ischiadica,
- přední pilíř, tedy kostní masa od spina iliaca anterior inferior + os pubis + přední část acetabulárního dna.
Typ A: částečně intraartikulární fraktura zaujímající pouze jeden z pilířů, častěji ten zadní.
Typ B: též částečně intraartikulární. Hlavní lomná linie směřuje horizontálně přes oba pilíře, střecha acetabula souvisí s os ilium.
Typ C: oba pilíře odděleny od os ilium, kompletně intraartikulární zlomenina.
Nejčastější jsou zlomeniny zadního pilíře (24%) a obou pilířů (22%). Přední pilíř samostatně pouze ve 4%.
T-zlomeniny tvoří asi 7 % případů. Rozvoj poúrazové artrózy je prakticky nevyhnutelný.
Diagnostika zahrnuje RTG v AP projekci zahrnující celou pánev + projekce na přední a zadní pilíř ve 45° náklonu na zdravou, resp. postiženou kyčel.
Prioritou je repozice luxace kyčle.
Zlomeniny bez dislokace (schůdek kloubní plochy < 2mm) a nevedoucí k luxaci kyčle lze léčit konzervativně. Technicky neoperovatelná výrazně tříštivá fraktura acetabulárního dna se léčí funkčně na lůžku do odeznění bolestí s časnou rehabilitací; chůze bez došlapu trvá 12 týdnů.
Centrální luxaci” je vhodné řešit skeletální trakcí na 4 týdny.
Typ A se řeší syntézou dlahou či kompresními šrouby z dorzolaterálního přístupu v poloze na zdravém boku. Rizikem je poranění n. ischiadicus.
Typ B se řeší syntézou předního pilíře dlahou z ilioinguinálního přístupu.
Poranění křížové kosti a nervových struktur
Podélná zlomenina sakra může být následkem předozadní i laterální komprese pánve. U dislokovaných zlomenin může dojít k velmi obtížně řešitelnému krvácení z žilních sakrálních plexů.
Zlomeniny zasahující do foramin bývají někdy zatíženy lézí sakrálních nervových kořenů. Někdy dochází k inkontinenci. Je třeba také zhodnotit neurologický stav pacienta. Nezřídka se poraní i nervová vlákna ovládající svěrače, nebo končetiny.
Příznaky zlomeniny pánve
Typickým příznakem je výrazná bolest v oblasti pánve, podbřišku nebo křížové krajiny. Pacient často nemůže stát ani chodit a funkce kyčelního kloubu bývá omezená.
- výrazná bolest v oblasti pánve, kyčle, podbřišku nebo křížové kosti,
- neschopnost chůze nebo zatížení dolní končetiny,
- otok a hematom v místě poranění,
- viditelná deformita nebo asymetrie pánve,
- bolest při pohybu dolní končetiny,
- krev v moči nebo krvácení z močových cest,
- poruchy citlivosti a hybnosti dolních končetin,
- poruchy kontroly močení nebo stolice,
- příznaky šoku při významném krvácení.
Klinicky sledujeme tvar pánve, respektive jiná poranění, hematurii a vyšetření per rectum. Cílem klinického vyšetření je vypátrat nestabilitu pánve.
Při podezření na zlomeninu pánve je nutné s pacientem zbytečně nemanipulovat. Jakýkoli pokus o opakované „testování“ stability může zhoršit krvácení a poškodit okolní orgány.
Diagnostika
Vyšetřovací metody, pomocí kterých lékař diagnostikuje poranění, jsou klinické vyšetření, RTG, CT a sonografie malé pánve k vyloučení poškození vnitřních orgánů.
Diagnóza zlomeniny pánve začíná důkladným klinickým vyšetřením. Zobrazovací studie: rentgenové snímky jsou obvykle prvním zobrazovacím vyšetřením používaným k identifikaci zlomenin.
U zlomenin pánevního kruhu se provádí předozadní snímek a Pennalovy projekce, tedy vchodová a tangenciální projekce, šikmým sklonem paprsku ve 45 st. ose těla. U zlomenin postižené kyčle se používají Letournelovy projekce, tedy šikmý sklon RTG paprsku ve 45 st. bočném směru.
CT umožňuje přesněji posoudit lomné linie, postavení kostních fragmentů, zadní segment pánevního kruhu i rozsah poranění acetabula. Sonografie břicha a malé pánve pomáhá odhalit tekutinu a možné poškození vnitřních orgánů. Při podezření na poranění močových cest se používá vylučovací urografie nebo CT s kontrastní látkou.
Poskytovatelé zdravotní péče musí zvážit další stavy, které mohou napodobovat příznaky zlomeniny pánve, jako jsou zlomeniny kyčle, zlomeniny křížové kosti nebo poranění měkkých tkání.
První pomoc a přednemocniční péče
V přednemocniční péči podávej i.v. krystaloidy, při trvající hypotenzi je vyměň za krevní deriváty. Nalož pánevní pás v úrovni velkých trochanterů.
Pánevní pás slouží pouze k dočasnému zmenšení objemu pánevního prostoru a stabilizaci pánve. Jeho smyslem je sevřít „otevírající se knihu“ a tím dočasně zmírnit či dokonce zastavit krvácení v rámci první pomoci.
U hemodynamicky nestabilního pacienta je prioritou protišoková léčba, rychlé zajištění oběhu, podání krevních derivátů podle stavu a co nejrychlejší transport na pracoviště, které dokáže zajistit definitivní kontrolu krvácení.
Léčba zlomeniny pánve
Způsobů léčby je mnoho, přičemž léčba se vždy odvíjí podle konkrétní zlomeniny, ke každému úrazu se přistupuje velmi individuálně a nejinak tomu je i u zlomenin pánevního kruhu.
Vždy je nutné sledovat celkový stav pacienta, léčit šok a přidružená poranění. Začíná se s protišokovou léčbou, zastavuje se krvácení a stabilizuje se pánevní kruh.
Konzervativní léčba
U většiny zlomenin typu A se volí konzervativní léčba, pacient několik dní leží na lůžku. Po odeznění bolesti začíná chodit o berlích.
Konzervativní léčba může zahrnovat klidový režim, analgetika, odlehčení postižené strany, berle nebo chodítko a postupnou rehabilitaci. U některých poranění se doporučuje klid na lůžku 3-6 týdnů; konkrétní délka závisí na typu zlomeniny, stabilitě, bolesti a celkovém stavu pacienta.
Dočasná stabilizace
Nutností je v nejbližší možné době provést repozici a stabilizaci pánve zevním fixátorem. V případě hemodynamické nestability/polytraumatu přistupujeme k naložení zevního fixátoru.
Stabilizace zevním fixátorem nebo pánevní svorkou se může kombinovat s preperitoneální tamponádou malé pánve šesti rouškami. Fixace zevním fixátorem může být pouze dočasným řešením, po kterém následuje definitivní osteosyntéza.
Definitivní operační léčba
U nestabilních zlomenin může být nutný chirurgický zákrok k opětovnému zarovnání a stabilizaci kostí. Léčba může zahrnovat konzervativní léčbu stabilních zlomenin nebo chirurgický zákrok u nestabilních zlomenin.
Definitivní osteosyntézu je možné odložit i týden od úrazu po stabilizaci celkového stavu raněného a doplnění CT. U zlomenin pánve je pravidlem čekat minimálně 3 dny. Je zde totiž velké riziko poranění orgánů uvnitř pánve.
U velké pánevní instability je daleko výhodnější použití zevního fixatéru. Při pánevní asymetrii je syntéza doporučena. U některých zlomenin je proto doporučena otevřená repozice a osteosyntéza.
Operační výkony vyžadují pečlivé plánování. Osteosyntéza z dvou operačních přístupů a případný omyl by způsobil nezdar. Rizikem některých výkonů je poranění sedacího nervu, obtížně stavitelné krvácení, infekce a neurologické poranění.
Poranění močového a zažívacího systému
Zlomenina přední části kruhu může být doprovázena poraněním uretry nebo močového měchýře. Zranění ve ventrální oblasti, tedy v oblasti symfýzy a ramének os pubis, mohou být spojena s poraněním uretry nebo močového měchýře.
Dochází k poškození urogenitálního traktu. Diagnostika se provádí vylučovací urografií nebo CT s kontrastní látkou. Nutná je operace, sešití močového měchýře, rekonstrukce uretry, drenáž moči cévkou nebo derivace moči suprapubickou punkcí.
K poranění rekta a tenkého střeva dochází méně často. Při léčbě a ošetřování je nutné sledovat močení, množství a barvu moči, vyprazdňování stolice a případné známky infekce či krvácení.
Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče při konzervativní terapii vyžaduje dlouhodobé sledování pacienta upoutaného na lůžko a prevenci komplikací nehybnosti.
Prevence dekubitů a péče o kůži
Základem je antidekubitní péče, která spočívá v použití vhodné matrace, prevenci dekubitů, pečlivé hygieně a péči o kůži.
Důležité jsou vhodné, nebolestivé polohy, pravidelná kontrola kůže, udržování čistého a suchého lůžka a pomoc při hygieně a oblékání.
Močení a vyprazdňování
Důležitá je také péče o vyprazdňování moči (zavedení PMK). Sledujeme množství a barvu moči, abychom vyloučili případné poškození močového měchýře.
Stejně tak sledujeme vyprazdňování stolice, dbáme na dostatečný příjem tekutin, případně upravujeme jídelníček, abychom předešli zácpě.
Prevence tromboembolické nemoci
U dlouhodobě ležících pacientů je nutné myslet na prevenci tromboembolické nemoci. Používá se farmakologická prevence podle ordinace lékaře, bandážování dolních končetin a postupná mobilizace podle povoleného režimu.
Péče o operační ránu a fixátor
Dále sem patří péče o operační ránu, pravidelné převazy, sledování hojení, zarudnutí, sekrece a známek infekce. U zevního fixatéru je nutná pravidelná kontrola a převaz.
Rehabilitace a rekonvalescence
Časná RHB na lůžku slouží k posílení svalstva, mobilizaci kloubů a zlepšení prokrvení. Časná vertikalizace závisí na závažnosti poranění a zvolené léčebné metodě.
Dlouhý klid na lůžku zvyšuje riziko komplikací, a proto se rehabilitace zahajuje podle stability poranění a pokynů traumatologa. Rozsah zatěžování dolních končetin se řídí typem zlomeniny, stavem osteosyntézy a průběhem hojení.
Celková rekonvalescence může trvat až 1 rok. Ať už jde o zlomeninu stehenní kosti, pánve nebo acetabula, rehabilitace je druhá půlka úspěchu. Samotná operace kost „spraví“, ale funkci vrací až pohyb.
Prognóza zlomenin pánve se liší v závislosti na typu a závažnosti zlomeniny a také na celkovém zdravotním stavu pacienta. Včasná diagnóza a dodržování léčby jsou pro pozitivní výsledek zásadní.
Krátkodobé komplikace mohou zahrnovat problémy s mobilitou a potřebu pomocných pomůcek. Zlomeniny pánve mohou vést k dlouhodobým problémům, zejména pokud dojde k poruše postavení pánevního kruhu, poškození kyčelního kloubu, nervů nebo močových cest.
Kazuistika těžkého poranění pánve
Na naše oddělení byl přijat pacient, který utrpěl pracovní úraz. V zaměstnání mu spadla paleta na pravý bok.
Pacient byl při vědomí, TK 140/90 mmHg, P 86/min, měl bolesti v oblasti pánve, hematom skrota a krvácel z močových cest.
V úrazové ambulanci byl zajištěn i. v. vstup, provedeny základní odběry, odebrána krev na alkohol, zjištěna krevní skupina a objednána transfuze, RTG a CT pánve, sonografie břicha, RTG srdce a plic.
Pacient byl přeložen na ortopedickou JIP, kde jej ihned připravovali na operaci (interní a anesteziologické vyšetření).
Na sále mu lékaři ortopedicko-traumatologického oddělení provedli akutní fixaci pánve zevním fixátorem, aby nedošlo k poškození vnitřních orgánů. Fixace je pouze dočasné řešení a v další fázi bude nutné provést osteosyntézu.
K operaci byl přivolán urolog, který provedl dočasnou epicystostomii.
Pooperační péče první až třetí den
V rámci pooperační péče byl pacientovi měřen TK + P 1× za hodinu, monitorována křivka EKG, zajištěna i. v. kanyla (vstup A, vstup B), sledován příjem a výdej tekutin, denně prováděna péče o epicystostomii, aplikována prevence TEN v podobě Fragminu 2500 UI s. c. a 24 hod., podávána infuzní terapie pro doplňování tekutin a minerálů, pravidelně kontrolován krevní obraz, biochemie a koagulace, podávána antibiotika, opakovaně podávány také krevní deriváty a provedeno kontrolní RTG.
Pacient vyžadoval pomoc s hygienou. Zdravotníci udržovali lůžko v čistotě a dbali na prevenci dekubitů. Součástí byla také péče o vyprazdňování stolice.
Péče čtvrtý až osmý den
Pacient byl přeložen na standardní oddělení, cítil se dobře, nadále dodržoval klidový režim.
Také zde jsme prováděli základní ošetřovatelskou péči o pacienta upoutaného na lůžko (hygiena, oblékání, pomoc s jídlem, úprava lůžka, péče o vyprazdňování a v neposlední řadě také péče o epicystostomii).
Pravidelně jsme převazovali zevní fixatér. Součástí péče byla také kontrola příjmu a výdeje tekutin, opakovaně jsme prováděli kontrolní vyšetření moči + sedimentu a kultivace + citlivosti.
Pacient po celou dobu užíval Furantoin p. o. Jako prevenci trombózy jsme aplikovali Fragmin 2500 UI s. c. a bandážovali DKK. Při bolesti jsme podávali léky naordinované lékařem (Ketonal, Dolsin i. m.).
Další průběh hospitalizace
Osmý až patnáctý den byl zdravotní stav pacienta stále stejný.
Šestnáctý den jsme na základě RTG vyšetření a po domluvě s vyšším pracovištěm pacienta přeložili do Liberce na traumacentrum k další operaci.
Třicátý až třicátý pátý den byl pacient po operaci z Liberce přeložen k nám na standardní oddělení traumatologie k doléčení a rehabilitaci.
Byl ležící, zevní fixatér již neměl. Epicystostomie byla stále zachována, operační rány byly klidné a hojily se, základní fyziologické funkce byly v pořádku.
Vstupně byl proveden kontrolní RTG pánve, základní odběry, včetně odběrů MRSA (methicilinrezistentní Staphylococcus aureus).
Třicátý šestý až třicátý sedmý den byly pacientovi extrahovány stehy a byl přeložen v celkově uspokojivém stavu na lůžkové oddělení rehabilitace v naší nemocnici.
Na tomto oddělení pacient tři týdny intenzivně cvičil a pak byl propuštěn do domácí péče.
Operační řešení komplikované zlomeniny
Vilda utrpěl komplikovanou zlomeninu kyčelní kosti na pravé a luxaci křížokyčelního spoje na levé straně. Obě tyto zlomeniny znemožňovaly komfortní pohyb a hrozilo zhojení v malpozici. To by mohlo způsobit zásadní zmenšení pánevního průchodu.
Dislokovaná sedací kost nenese hmotnost pacienta, tudíž se nestabilizuje. Zlomeniny stydkých a sedacích kostí se nestabilizují.
Byla tedy provedena stabilizace křížokyčelního spoje pomocí tažného šroubu s podložkou, který je zaveden do těla křížové kosti.
Toto není jednoduchá procedura. Pokusů k zavedení chirurg nemá mnoho. Přitom špatný směr může mít za následek poškození míchy, nebo sedacího nervu.
Dalším krokem byla stabilizace kyčelní kosti pomocí T-dlahy a šroubů. Výsledek zákroku vypadal na pooperačních snímcích velmi slibně.
Vilda je statečný bojovník a tak se snažil chodit už od druhého dne po zákroku. Vilda je nyní více jak 6 týdnů po zákroku.
Kdy je nutné okamžitě vyhledat pomoc
Kdy mám vyhledat lékařskou pomoc při podezření na zlomeninu pánve? Při silném úrazu, výrazné bolesti pánve, nemožnosti chůze, deformitě, krvi v moči, krvácení z močových cest, poruše vědomí nebo známkách šoku je nutné okamžitě přivolat zdravotnickou záchrannou službu.
Pacient se nemá pokoušet vstávat ani chodit. Do příjezdu záchranářů je vhodné udržovat jej v klidu, zabránit zbytečným pohybům a sledovat vědomí a dýchání.
Rizikové faktory a prevence
I když jsou zlomeniny pánve primárně způsobeny traumatem, určité faktory prostředí mohou přispívat k riziku zranění. Například osoby žijící v oblastech s vysokou zátěží pro sporty nebo aktivity mohou být vystaveny většímu riziku.
Genetické faktory mohou hrát roli ve zdraví kostí, přičemž někteří jedinci dědí onemocnění, která ovlivňují hustotu a pevnost kostí. Životní styl významně ovlivňuje zdraví kostí. Strava s nízkým obsahem vápníku a vitamínu D může oslabovat kosti a zvyšovat riziko zlomenin.
Prevence spočívá především v používání ochranných pomůcek při práci a sportu, dodržování bezpečnosti v dopravě, prevenci pádů a péči o kvalitu kostní tkáně.
Zlomeniny pánve jsou závažná poranění, která vyžadují rychlou diagnózu a léčbu, aby se předešlo komplikacím a zajistilo optimální zotavení. Dobrá zpráva je, že moderní traumatologie dokáže tyto zlomeniny stabilně ošetřit a dát kostem šanci na hojení.