Cukr v moči u dětí při horečce: příznaky, vyšetření, léčba a postup v nemoci

Cukrovka 1. typu je celoživotní onemocnění, při kterém se inzulín v těle tvoří v nedostatečném množství. Hlavní funkce tohoto hormonu spočívá v hospodaření s krevním cukrem.

Pokud mluvíme o diabetu u dětí, máme tím zejména na mysli diabetes mellitus neboli cukrovku 1. typu (DM 1. typu). Jedná se o chronické (dlouhodobé) autoimunitní onemocnění, kdy lidské tělo není schopno produkovat hormon inzulin ve slinivce břišní. Autoimunitní proto, že vlivem vlastních bílých krvinek dochází k zániku buněk slinivky břišní, které jsou odpovědné za vylučování inzulinu do krve. Tento proces trvá měsíce až roky. Produkce inzulinu klesá, naopak glykémie neboli hladina glukózy v krvi stoupá. Nevyužívají ji ale tělní buňky, pro které je určena. Nemají totiž inzulin, který by příjem glukózy zprostředkoval.

Nemoc se většinou projeví buď v raném dětství, anebo v dospívání a jediná léčebná možnost spočívá v aplikaci inzulínu. V posledních letech se objevuje hlavně u adolescentů také diabetes 2. typu, který není závislý na tvorbě inzulinu. Vzniká hlavně u starších a obézních pacientů nebo u pacientů, u kterých již někdo z rodiny diabetes prodělává.

Jak se cukrovka u dětí projevuje

Příznaky cukrovky nejsou v počáteční fázi nijak typické. Dítě hubne, je unavené, malátné, nevýkonné a spavé. Glukózu přijatou z potravy tělo neumí zpracovat, a proto koluje v krvi. V rozvinutějším stadiu tělo začne propouštět glukózu do moči, která je tak sladká a lepkavá. A tím je vlastně způsobeno nadměrné močení, protože glukóza s sebou strhává také vodu. Některé děti se dokonce v noci začínají opět pomočovat.

Hlavními příznaky cukrovky proto bývá častější močení včetně možného nočního počurávání, které bývá doprovázené žízní. Tím, jak tělo ztrácí velkou část živin močí, jsou nemocní jedinci nápadně hubení, unavení a nevýkonní. Občas se stane, že rodiče přisuzují tyto příznaky větší fyzické aktivitě dítěte či rychlému růstu v období dětství. Pokud jsou však tyto první projevy onemocnění ignorovány, rozvíjí se silné zvracení, odvodnění organismu, poruchy vidění či závratě.

Vedlejším produktem takového metabolismu jsou potom ketolátky, jako je např. aceton. U těchto diabetiků si můžeme všimnout acetonového zápachu z úst. Přidružuje se zvracení, bolest břicha a rozvíjí se ketoacidóza. Ketoacidóza proto, že lidský organismus je ketolátkami okyselován. Hromadění kyselých a dalších látek, ztráta a nedostatek vody v lidském organismu a další změny v těle vedou ke stavu, kterému říkáme diabetické kóma.

Začátek může však být i velmi náhlý, a to až bezvědomí ohrožující pacienta na životě.

Cukr v moči, ketolátky a ztráta vody

Při nedostatku inzulínu nejsou buňky schopné zpracovávat glukózu jako zdroj energie. Alternativně tak čerpají energii především z tuků z tělesných zásob, jejichž přeměnou vznikají takzvané ketolátky. Ty se následně uvolňují do moči, kde jsou zachytitelné při vyšetření. V moči se také dá zjistit cukr, který není zpracován tělními buňkami, a je ho tak v krvi nadbytek. Jak cukr přechází z krve do moči, stahuje s sebou i velké množství vody.

Příznaky cukrovky nejsou v počáteční fázi nijak typické. Dítě hubne, je unavené, malátné, nevýkonné a spavé. Glukózu přijatou z potravy tělo neumí zpracovat, a proto koluje v krvi. V rozvinutějším stadiu tělo začne propouštět glukózu do moči, která je tak sladká a lepkavá. A tím je vlastně způsobeno nadměrné močení, protože glukóza s sebou strhává také vodu. Některé děti se dokonce v noci začínají opět pomočovat.

Také využití látek z potravy je neúčinné - tělo je vylučuje močí. Proto sahá do svých zásob a dítě hubne. Místo toho, aby získávalo energii z glukózy, dochází k rozkladu tuků.

Proč je horečka u dítěte s cukrovkou riziková

Mezi známé příznaky virových onemocnění patří horečka, zvracení, nechutenství, bolest břicha či hlavy nebo velká únava. O starost víc, pokud onemocnělo dítě, které má cukrovku a léčí se inzulinem. „Máme pro jistotu zavolat pohotovost? Poradí nám tam vůbec? Nebo raději volat někomu z diabetologického centra?“ ptáte se. V diacentru vám pravděpodobně říkali, že i takováto situace se dá většinou zvládnout doma.

Infekce v těle a horečka jsou obrovský stres. Působení stresových hormonů (adrenalin, kortizol, glukagon) je mnohonásobně větší ve srovnání se stavem klidu a zdraví. Stresové hormony mají opačný účinek než inzulin, glykemii zvyšují (důsledkem je hyperglykemie) a mobilizují energii, glukózu z energetických zásob. Při horečce výrazně stoupá potřeba energie. Dehydratace jde jednak na vrub zvýšené potřeby vody při horečce, dále také díky omezenému příjmu tekutin pro zmíněné nechutenství nebo bolesti v krku při polykání, které nachlazení provází. K dehydrataci přispívá i hyperglykemie - ta vede ke ztrátám velkého množství glukózy v moči (glukosurii), která s sebou „strhává“ vodu do moči. Tvorba ketolátek je způsobena nedostatkem inzulinu a energie v těle, tj. kombinací uvedeného bodu 1. a 2. Ketolátky vznikají při získávání energie rozkladem tuků a bílkovin za nedostatku inzulinu.

Běžná onemocnění spojená s horečkou, schváceností a bolestmi vedou ke zvýšené potřebě inzulinu. Podle závažnosti si stav nemoci může vyžádat zvýšení dodávky inzulinu asi o 25-100 % zavedené obvyklé dávky, a někdy i ještě více. Situace, kdy běžné dávky inzulinu jakoby přestávají „fungovat“ a stačit na udržení dobré glykemie tak, jak jsme zvyklí, může být prvním příznakem přicházejícího onemocnění, které se zatím jinak neprojevilo. V praxi je pak častou chybou významné snížení dávky inzulinu z obavy z hypoglykemie! I při nechutenství a snížení porcí jídla obvykle není třeba přívod inzulinu snižovat, ale naopak zvýšit. Obavy z hypoglykemie po zvýšení dávky inzulinu jsou za tohoto stresového stavu zbytečné.

Při onemocnění s teplotou anebo i bez ní se zvyšuje hodnota cukru v krvi (glykémie) i přes snížený příjem potravy, zvracení a menší pohyb. Aby se předešlo vážnému ohrožení zdraví, je potřebné v této situaci častěji měřit glykémii a též sledovat ketolátky v moči. Teplotu je třeba si měřit čtyřikrát denně. Je potřeba pít ve větším množství nápoje, které jsou neslazené, případně nápoje, které obsahují minerály. Pokud pacient nepřijímá potravu, měl by pravidelně pít sladké nápoje a nahradit obvyklé jídlo něčím lehce stravitelným, jako jsou sušenky, toasty, polévky anebo ovocné džusy. Pokud pacient zvrací, je třeba vypít půl poháru ovocného džusu anebo sladkou Coca-Colu.

Jak se diabetes u dětí diagnostikuje

Diagnostika cukrovky je celkem jednoduchá. Zjišťuje se přítomnost cukru v krvi a moči. Jediná možná léčba je pak doživotní podávání inzulínu. Ten je dávkován malými stříkačkami, inzulínovým perem či pomocí inzulínové pumpy. Důležité je nastavit správné dávkování a je třeba zohlednit také příjem potravy či fyzickou aktivitu dítěte. Součástí léčby by měla být i úprava životosprávy.

Prvním krokem již v běžné ambulanci je vyšetření moči na přítomnost cukru (lze je provést v každé ordinaci). Samozřejmě postupně přichází v úvahu řada dalších laboratorních analýz. Ty však lze podstoupit pouze v nemocnici. V nemocnici se též zahajuje celoživotní léčba spočívající v denní aplikaci inzulínu, a to v injekční formě.

V domácím prostředí zjišťuje glykosurie (hladina cukru v moči) a ketonurie (ketolátky v moči). U lékaře se pak provádí další vyšetření. Hladina glykovaného hemoglobinu (červeného krevního barviva reagujícího s krevním cukrem) poukazuje na to, jak se podařilo kompenzovat diabetes v posledních třech měsících (norma 6 - 7%, odchylka nad 9%).

Léčba inzulínem a režim v každodenním životě

Léčba inzulinem je při DM 1. typu celoživotní. U dětí se podávají zejména humánní typy inzulinů, jelikož jejich aplikace bývá bez nežádoucích účinků. U dětí se používá intenzifikovaný typ inzulinového programu, protože nejvíce napodobuje přirozenou sekreci inzulinu. Základem je aplikace 3 rychle působících inzulinů aplikovaných před hlavním jídlem (snídaně, oběd, večeře). Inzulin se podává injekčně, podkožně. Místem vpichu mohou být břicho, vnější strana stehna, rameno a hýždě.

V počáteční fázi aplikace se musí rodiče naučit manipulovat s dávkami inzulinu. Aplikaci usnadňují inzulinová pera, která lze využít u větších dětí. U těch menších (novorozenci popř. kojenci) se bohužel inzulinová pera použít nedají, protože se inzulin musí odměřovat s přesností na 0,25 až 0,5 inzulínové jednotky, přičemž inzulinové pero odměřuje 0,5 (v některých případech) - 1 inzulinovou jednotku.

Během dne je nutno monitorovat hladinu glykémie (glukózy v krvi). Ke zjištění stavu se používají glukometry. Jejich použití je snadné. Pomocí jehličky, lancety, se provede vpich do bříška prstu. Testovací proužek nasaje kapku krve a glukometr v podstatě okamžitě určí obsah cukru. Je tak možno rozpoznat nebezpečnou a život ohrožující hypoglykémii. Ta se dostaví při předávkování inzulinem nebo při nedostatečném příjmu potravy po podání inzulinu.

U dětí se podávají zejména humánní typy inzulinů, jelikož jejich aplikace bývá bez nežádoucích účinků. U dětí se používá intenzifikovaný typ inzulinového programu, protože nejvíce napodobuje přirozenou sekreci inzulinu. Děti předškolního věku jsou samozřejmě plně v léčebné péči rodičů. Všechny postupy se pacienti musí naučit již při prvním (záchytném) pobytu v lůžkovém zařízení. Kromě toho jsou nemocné děti na počátku léčby posílány ke krátkému instruktivnímu pobytu v lázeňském zařízení.

Strava diabetického dítěte není o nic ochuzená, může jíst všechny druhy potravin, ovšem musí vědět, kdy, kolik a co může jíst. Diabetická dieta je v podstatě regulovaná strava, kdy 50 % stravy se skládá ze sacharidů, 25 - 30 % z tuků a 15 - 20 % tvoří bílkoviny. Aby bylo dodrženo množství sacharidů v potravě, přepočítávají se na tzv. výměnné jednotky (VJ), resp. chlebové jednotky, kdy 1 VJ obsahuje 12 g sacharidů. Důležité je také rovnoměrné rozložení stravy během dne. Základem je 6 porcí jídla, tedy 3 hlavní jídla (snídaně, oběd, večeře) a 3 doplňková jídla (přesnídávka, svačina a 2. večeře), která jsou chudší.

Kojenci a batolata jí častěji, protože porce jídla jsou menší. Důležitý je i pitný režim a výběr nápoje. Doporučují se ovocné čaje, neslazené a málo sycené vody. Velmi sladké nápoje lze použít snad jen u hypoglykemických stavů. Alkoholické nápoje způsobují hypoglykémii a jsou hodně kalorické.

Fyzická aktivita by měla být součástí života diabetiků. Musí být ale pravidelná a přiměřená, přičemž diabetes by měl být kompenzovaný, tedy při fyzické aktivitě by se nemělo stát, že dojde k hypoglykemickým stavům. Správně léčený diabetik je schopen jakékoliv činnosti. Vyžaduje to však trvalé sledování a dodržování léčebného režimu. Stále je přitom nutné přísně dodržovat denní režim a rytmus léčebných zákroků a tělesné zátěže.

Jak se nemoc mění podle věku dítěte

U dětí se diabetes může projevit již od narození nebo se rozvíjí v raném věku. U novorozenců je onemocnění poměrně vzácné. Projevuje se v prvních dnech či týdnech života. Příčina vzniku je zde ovšem trochu někde jinde, zřejmě se jedná o vrozenou poruchu látkové výměny. Onemocnění se může po několika týdnech léčby inzulinem postupně vytratit, proto je možno léčbu inzulinem přerušit.

U kojenců se může projevit skutečný diabetes 1. typu. Dítě nepřibírá na váze, přičemž hodně močí. Moč je světlá, plenka je lepkavá, neboť kojenecká moč obsahuje hodně glukózy. V léčbě se v prvním roce života uplatňuje depotní (dlouho působící) inzulin ve dvou či ve třech denních dávkách. Rychle působící inzulin se podává velmi zřídka nebo vůbec, neboť může způsobit velmi dramatický pokles glykémie.

V batolecím období (2. - 3. rok života) se diabetes objevuje ve vyšší míře. Navíc toto období je velice citlivé. Dítě si začíná uvědomovat sebe samo a také si prosazovat svoje potřeby. Velmi často se rodiče a děti dostávají do prvních konfliktních situací. Důležitý je laskavý, vstřícný, ale zároveň jistý přístup rodičů. U předškolních (4. - 6. rok života) a školních dětí je přístup obdobný. Podává se zejména depotní inzulin, který se podává ráno a večer. V tomto období již většinou s dětmi problém není, dá se s nimi velice dobře domluvit. Jsou schopné rozpoznat a ohlásit hypoglykémii. Dítě může navštěvovat i školku, pokud není příliš často nemocné, což kompenzaci diabetu stěžuje.

Období druhého a třetího roku života dítěte je výjimečné v mnoha aspektech. Dítě je často již schopné kontrolovat vylučování stolice a moči a začíná být vysazováno na nočník. Tábory jsou místem, kam se děti většinou těší. Je tam legrace, účastníci se mezi sebou poznávají a vznikají nová přátelství. Malí enuretici ale mohou mít strach kvůli svému hendikepu na takovou výpravu vyrazit.

Noční pomočování trápí podle odborníků dvakrát více chlapců než dívek. Jednou z příčin tohoto rozdílu může být skutečnost, že se slečny naučí svůj měchýř ovládat dříve. Pomočování řešte rychle! Enuréza je stresujícím faktorem nejen v životě dítěte. Jistou míru zátěže pociťuje celá rodina. Doufat, že se potíže vyřeší časem, se přitom nevyplácí.

Rodina, škola a psychická zátěž

Jako každé chronické onemocnění je i cukrovka z psychického hlediska velmi zatěžující. Zvláště pak v období kolem puberty. Navíc s sebou přináší řadu bolestivých pocitů. Denní injekce inzulínu a časté (i doma prováděné) kontroly glykémie mohou vyvolat depresivní stavy. Přitom je třeba zdůraznit, že stav intelektu se naprosto neliší od zdravých dětí. Je nutné opakovaně zdůrazňovat, že mladý pacient má stejnou možnost vzdělání a životního uplatnění.

Léčba dětských diabetiků bez spolupráce s rodiči je nemyslitelná. Týká se to nejen raných let, ale i školního věku. A to i v případě, kdy si mladý diabetik vše kontroluje a léčí sám. Bohužel nejsou neobvyklé případy, kdy si nemocný školák sám dokáže vyvolat záchvat hypoglykémie (snížené hladiny glukózy v krvi), aby se vyhnul určitým povinnostem.

Všichni rodiče jsou v péči o nemocné dítě velmi podrobně zaučováni. Již v průběhu počátečních stádií nemoci (ještě v nemocnici) se učí podávat léky, ovládat inzulínové pumpy (jichž je k dispozici stále více), plnit kombinacemi inzulínů (krátkodobě, středně a dlouhodobě působících), ovládat inzulínová péra a provádět stanovení glykémie pomocí glukometrů, které diabetik vlastní. Současně však rodiče musí naučit hodnotit získané nálezy, stejně tak jako odhadnout klinický stav nemocného dítěte.

Pochopitelně že v rámci dietní léčby a úpravy životního stylu je úloha rodičů naprosto nepostradatelná. Jde však o péči náročnou a bezesporu i ekonomicky nákladnou. Zejména v menších lokalitách, kde jsou možnosti zajištění diety a tělovýchovné a sportovní aktivity obtížněji dosažitelné. Bez nadsázky lze říct, že péče o mladé diabetiky je v ČR na velmi vysoké úrovni a naprosto srovnatelná s ostatními vyspělými zeměmi. A to po stránce diagnostické, léčebné i organizační. Totéž v podstatě platí i o technickém vybavení, zejména sloužícím osobnímu sledování (takzvaného „self-monitoringu“).

Dětský organismus je sice dynamický, ale i labilní. Na to je třeba pamatovat nejen u zdravých dětí, ale obzvláště u nemocných s porušenou látkovou výměnou.

Děti s diabetem můžou žít plnohodnotný život jako jejich vrstevníci. Léčba je někdy náročnější, zejména v případech, kdy se diabetes nedá dlouho kompenzovat. To je zdrojem tlaku nejen na děti, ale i na rodiče. Důležitá je spolupráce lékaře - diabetologa, popř. diabetologické a dietní sestry, rodičů a dítěte.

Self-monitoring, glukometry a moderní pomůcky

Diabetici mají k dispozici glukometry umožňující velmi rychlé (v průběhu několika minut) stanovení hladin glykémie. Jedná se o vyšetření kapky krve, jíž se nasytí speciální detekční papírek, který po vložení do glukometru zobrazí na displeji výsledek. Na zdravotnickém trhu jich je dostatek a jsou v indikovaných případech hrazeny ze zdravotního pojištění.

Dalším velmi vhodným vybavením pro dětský věk jsou inzulinová pera. Jsou naplněna směsí potřebných inzulínů a stisknutím spouštěče se uvolní potřebná inzulínová dávka. Dále jsou velkým pokrokem inzulínové pumpy, které celodenně a průběžně dodávají dítěti inzulín.

Všichni, a to jak dospělí, tak i nemocné děti, jsou vybaveni průkazkou umožňující rychlou orientaci okolí při náhlém stavu nevolnosti či poruše vědomí.

Co dělat při horečce doma

1. Dávky inzulinu upravujeme podle okamžité situace, tj. dodávku inzulinu většinou zvyšujeme.

2. Při nechutenství dodávejme potřebné množství energie v podobě rychle vstřebatelných cukrů, tj. např. glukózu, sušenky, sušené ovoce, ovocné šťávy, slazený čaj, kolu.

3. Nemocnému pravidelně nabízejte nápoje, např. vodu, minerálky, čaje, naředěné ovocné šťávy. Při nižší glykemii (tj. asi pod 10 mmol/l) jsou vhodné tekutiny s obsahem cukru (např. glukózy a sacharózy), třeba roztoky pro sportovce s obsahem minerálů a glukózy (tzv. jonťáky, Kulíšek aj.). Pokud se tekutiny nedaří doplňovat pitím, „nelámejte to přes koleno“. Neváhejte s včasným zahájením léčby infuzemi potřebné vody a iontů do žíly v nemocnici.

4. Glykemii a množství ketolátek v krvi nebo moči měříme opakovaně podle stavu nemocného v intervalu 1-3 hodin.

5. U dětí s cukrovkou, které jsou jinak zdravé, není horečka nebezpečná, pokud není moc vysoká (tj. nad cca 39,5-40 stupňů Celsia). Nezapomínejme na fyzikální způsoby snižování tělesné teploty - přívod (chladných) tekutin, chladivé obklady a omývání vlažnou vodou, ale také přiměřenou teplotu a vlhkost prostředí.

Z medikamentů je možno sáhnout po paracetamolu (Paralen v dávce 60 mg na kg tělesné hmotnosti během 24 hodin rozdělené do 3-4 dávek v maximální dávce u velkých dětí 4krát denně 2 tablety po 500 mg) nebo ibuprofenu (Brufen, Nurofen, Ibuprofen v dávce 20-30mg na kg během 24 hodin rozdělené do 3 dávek, u velkých dětí maximálně 1 tableta po 400mg 3krát denně). Oba léky je v nezbytné situaci možné kombinovat a jsou k dispozici také v podobě čípků, které se zavádějí do konečníku.

Častou chybou je podávání příliš malých dávek inzulinu. Vede k tomu strach z hypoglykemie, pokud nemocný nejí své obvyklé porce jídla. Nebezpečné je hodnocení závažnosti dekompenzace cukrovky jen podle výše glykemie. K posouzení situace je vždy nutná znalost množství ketolátek v krvi nebo v moči.

Mnohdy se stává, že rodiče nemocného dítěte „čekají, jak se situace vyvine a nic nedělají“, nebo své dítě zkontrolují opožděně, ve stavu rozvinuté ketoacidózy, třeba až přijdou z práce. Stává se, že stav konzultují tak pozdě, že již doma dítě léčit nelze. Jindy nekonzultují vůbec a situaci řeší až pomocí rychlé záchranné služby. V diabetologických centrech rodičům doporučujeme, ať neváhají a o stavu dítěte v nemoci se radí včas. Vybavení pro zvládnutí těchto situací doma mají dnes všichni, a to jak potřebné pomůcky, tak i doporučené postupy (např. Abeceda diabetu). Připravte se proto na podobné situace teoreticky a zkušenosti získáte praxí. Pokud si nejste svým konáním jisti, včas konzultujte postup léčby a stav pacienta s vaším diacentrem. Nebojte se, nikdo vám za to hlavu neutrhne. V těžších případech zajistěte co nejdříve vyšetření a léčbu dítěte v nemocnici.

Co si rodiče nejčastěji všímají

Hana má doma dvě dcery. Starší Elišce bylo 5 let, když se v noci začala znovu počurávat. Kromě toho byla velmi hubená a posledních pár měsíců mnohem více spala než dříve. Při kontrole pojal pediatr podezření na závažnější onemocnění a poslal Hanu s dcerou k dalšímu vyšetření. Stačila kontrola moči pH papírkem a diagnóza byla jasná -cukrovka 1.

U dětí s diabetem můžou žít plnohodnotný život jako jejich vrstevníci. Léčba je někdy náročnější, zejména v případech, kdy se diabetes nedá dlouho kompenzovat. To je zdrojem tlaku nejen na děti, ale i na rodiče. Důležitá je spolupráce lékaře - diabetologa, popř. diabetologické a dietní sestry, rodičů a dítěte.

Diabetem 1. typu v Česku trpí okolo 3 600 dětí. A právě ty jsou nejzranitelnější skupinou pacientů.

tags: #cukr #v #moci #u #deti #horecky